認知症のポイント

認知症についてポイントをまとめました。国家試験の勉強にご利用ください。

DSM-5

DSM-5(アメリカ精神医学会による精神疾患の診断・統計マニュアル第5版)では、老化（老年変化）を主要な原因とする脳の器質性疾患の総称として神経認知障害（NCDs：Neurocognitive disorders）と名称されている。

せん妄の診断基準

A.注意（指向・集中・維持・転導）と意識の障害。
B.障害は数時間から数日間のうちの短期間で発症して、通常の注意や意識からの変化があり、1日を通して重症度が変動する傾向がある。
C.認知における追加的な障害がある（記憶欠損・失見当識・言語障害・知覚障害・視空間能力の障害）。
D.基準AとCにおける障害はもう一つの先行・確定・進行中の神経認知障害によってはより良く説明されない。また、昏睡のような覚醒度の重度な低下といった経過で発症したものではない。
E.病歴・身体診察・臨床検査所見から、その障害が一般身体疾患、物質中毒または離脱、もしくは毒性物質への曝露といった直接的な生理学的結果もしくは多重の病因により引き起こされたという証拠がある。

軽度認知障害の診断基準

A.1つまたはそれ以上の認知ドメイン（複雑性注意・実行機能・学習と記憶・言語・知覚‐運動・社会認知）で以前の活動レベルから中等度の認知障害を来たしている下記に基づく証拠がある。
　1.個人、よく知られた情報者、もしくは臨床家の認知機能における明らかな低下があるという考え。
　2.認知パフォーマンスが、標準化された神経心理学的試験において障害されている。それなしでも、別の定量化された臨床評価において中等度に障害されている。
B.認知欠損が日常生活における自立性に対する能力を障害していない（料金の支払いや服薬管理といった日常生活の複雑な操作的活動が維持されているが、より努力が必要なもの、代償性の対策、もしくは便宜を必要とするかもしれない）。
C.認知欠損はせん妄の経過でのみ現れるものではない。
D.認知欠損は他の精神障害（大うつ病性障害・統合失調症）ではより良く説明されない。

認知症の診断基準

A.1つまたはそれ以上の認知ドメイン（複雑性注意・実行機能・学習と記憶・言語・知覚‐運動・社会認知）で以前の活動レベルから明らかな認知障害を来たしている下記に基づく証拠がある。
　1.個人、よく知られた情報者、もしくは臨床家の認知機能における明らかな低下があるという考え。
　2.認知パフォーマンスが、標準化された神経心理学的試験において障害されている。それなしでも、別の定量化された臨床評価において相当に障害されている。
B.認知欠損が日常生活における自立性を障害している（最低限でも、料金の支払いや服薬管理といった日常生活の複雑な操作的活動における援助を必要としている）。
C.認知欠損はせん妄の経過でのみ現れるものではない。
D.認知欠損は他の精神障害（大うつ病性障害・統合失調症）ではより良く説明されない。

ICD-10

ICD-10(国際疾病分類第10版)の認知症診断基準（要約）

A.次の2項目が存在
　1.日常的に支障をきたす記憶障害
　2.認知機能障害
B.A項の症状を明らかに確認できる十分な期間が存在
　周囲の状況を認識する能力は保たれている（意識混濁を認めない）
C.次の1項以上を認める
　1.情緒的不安定性
　2.易刺激性
　3.無関心
　4.社会行動における粗雑さ
D.A項の症状から明らかに6ヶ月以上存在して確定診断される

認知症の原因疾患

神経変性疾患

アルツハイマー病、ピック病、パーキンソン病、ハンチントン病、進行性核上性麻痺、脊髄小脳変性症、皮質基底核変性症など

脳血管障害

血管性認知症：脳梗塞（塞栓または血栓）、脳出血などによる

頭部外傷

脳挫傷、脳内出血、慢性硬膜下血腫など

悪性腫瘍

脳腫瘍（原発性、転移性）、癌性髄膜炎など

感染症

髄膜炎、脳炎、脳膿瘍、進行麻痺、クロイツフェルト・ヤコブ病など

代謝・栄養障害

ウェルニッケ脳症、ペラグラ脳症、ビタミンＢ１２欠乏症、肝性脳症、電解質異常、脱水など

内分泌疾患

甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症、副腎皮質機能亢進症、副腎皮質機能低下症など

中毒性疾患

薬物中毒（向精神薬、ステロイドホルモン、抗癌剤など）、アルコール、一酸化炭素中毒、金属中毒（アルミニウム、水銀、鉛など）

その他

正常圧水頭症、低酸素脳症など

※　認知症の原因疾患の大部分は、アルツハイマー型認知症と血管性認知症によって占められています。

原因疾患別の症状

アルツハイマー病

• 女性、老年期の発症が多い
• 前向性健忘で発症（側頭葉内側部、大脳後方領域の変性が先行）
• 発話は流暢だが、喚語困難・迂言がみられる
• 視空間性能力の障害
• 人格は末期まで保たれる（障害されないわけではない）
• 進行するとせん妄がみられる
• 早期から病識の欠如
• 薬物治療：アリセプト

前頭側頭型認知症（代表的なものにピック病）

• 人格障害で発症
• 病巣は、前頭葉皮質～側頭葉前頭部
• 初期は記憶障害は軽度だが、しだいに進行
• 発話減少
• 視空間性能力は比較的保たれる
• せん妄は少ない

脳血管性認知症

• 脳血管障害と認知症に因果関係が見られる場合に診断される
• 脳梗塞で発症しやすい
• 記憶障害、自発性低下、意欲低下、無関心がみられる
• 判断力、理解力、人格は比較的保たれる
• 多発梗塞性認知症…まだら認知症

クロイツフェルト・ヤコブ病（プリオン病）

• 初老～老年期に発病
• 急速に進行する認知症で、ほとんどが1～2年で死亡する。
• 認知症、錐体路・錐体外路症状、ミオクローヌスが主症状
• 視覚失認、小脳症状、筋萎縮がみられることもある

コルサコフ症候群

• 記憶障害、健忘、失見当識、作話からなる症候群
• その他の高次脳機能は比較的保たれる
• アルコール依存に伴う栄養障害（ビタミンB1の欠乏）が原因

正常圧水頭症

• 三主徴：記銘力障害、歩行障害、尿失禁
• 脳室の拡大が認められるが、頭蓋内圧は正常範囲
• シャント手術により症状が改善される

レビー小体型認知症

• 初期から生々しい幻視が見られる（小動物、虫、人…）
• パーキンソン症状がみられる

検査

改訂版 長谷川式簡易認知症評価スケール（HDS－R）

日本では利用例が多く、見当識（時間、場所）、記憶、計算、数唱、語想起の9項目から構成される。
30点満点で20点以下だと認知症の疑い。

Mini-Mental State Examination（MMSE）

広く世界中で利用されている検査方法で、5分～10分程度で検査でき、見当識（時間、場所）、記憶、計算、呼称、復唱、聴理解、読解、書字、模写の11項目から構成される。
30点満点で23点以下で認知症の疑い。

アルツハイマー病評価スケール（ADAS）

認知症の状態をより詳しく知る必要があるときに実施する。見当識、記憶などを中心に11項目からなる検査で、アルツハイマー型の進行の様子を評価するのに適している。検査に40分～1時間30分かかることもあるため、全ての患者に検査を実施するのは難しい。

ウェックスラー成人知能検査（WAIS-III）

動作性知能と言語性知能を調べる検査。知能の全体的な様子を詳しく評価するのに適している。検査に40分～1時間30分かかることもあるため、全ての患者に検査を実施するのは難しい。

高齢者うつスケール（GDS）

高齢になると気分的な落ち込みによって、認知症と似たような状態になることがあるため、気分の検査をしておくことも大切。
認知症があっても答えやすい検査になっていて、30項目の質問からなり、10点以上が少し抑うつ状態、20点以上がかなり抑うつ状態と評価される。

三宅式記銘力検査

聴覚性言語の記憶検査。
2つずつ対にした「有関連対語10対」と「無関係対語10対」を読んで聞かせたあとに、片一方を読んでもう一方を想起させて10点満点の得点とし、同じことを3回繰り返す。

Rey複雑図形検査

構成能力、視覚性記憶力の検査。約15～20分で実施でき、認知症の初期のスクリーニング検査として有用。

Wisconsin Card Sorting test（WCST）

4種類の色、形、数の異なるカードからなり、被験者は4枚の刺激カードの下にいずれかのカテゴリーに従って反応カードを置いていく検査。遂行機能の評価に有用。

CT・MRI（磁気共鳴画像）

MRIやCTは、脳萎縮・脳溝脳室拡大など、脳の形態的異常を判断するのに用いられる。アルツハイマー型認知症では、脳全体の萎縮のほかに側頭葉内側面の萎縮をチェックする。また、脳血管性認知症は、出血や梗塞巣が複数か所あり、同時に大脳白質病変が多くの場合にみられる。

SPECT

SPECTを使った脳血流は、アルツハイマー型認知症では脳全体の血流低下があり、なかでも側頭・頭頂部の低下が顕著。脳血管性認知症は多発性あるいは「びまん性」の血流低下がみられるのが典型的。

PET画像

PETを用いたアルツハイマー型認知症の検査では側頭頭頂葉を中心とした代謝の低下があり、脳血管性認知症は多発性の低下が多くの場合にみられる。。

リハビリ

• 進行性のものが多いので、できる限り自立した生活を送ることが目標
• 手続き記憶が保たれることが多いため利用
• リアリティーオリエンテーション
• 回想法
• 現実見当識訓練法
• 絵画療法
• ダンスセラピー
• 誤りなし学習